产品名称

补发原因

□ 损毁                □ 遗失

生产企业

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委托代理单位

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在华责任单位

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生产企业卫生许可证编号

有 效 期

截至     年  月   日

批准文号

有 效 期

截至     年  月   日

所附资料清单

□ 健康相关产品卫生许可批件补发申请表

□ 损毁的，提供健康相关产品卫生许可批件原件

□     遗失的，提供刊载遗失声明的省级以上报刊原件（遗失声明刊登20日以上）

□     代理申报的，应提供委托代理证明

保证书

    本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

                生产企业（签章）              法定代表人（签字）

年   月   日